邱家廷應用清疏肝木、溫補三陰法治療顫震
楊某，男，77歲，2018年12月9日初診。
主訴：全身震顫30余年，伴心下痞硬脹滿1年余。
初診：患者30年前出現全身震顫，時重時輕，多次治療無明顯改善。1年前無明顯原因出現心下痞硬脹滿，服用中藥及西藥效果不佳。就診時患者神志清楚，精神欠佳，面色淡白，言語聲低，少氣懶言，全身震顫顯著，站立不穩，行動遲緩，頭部及雙手震顫幅度較大，自訴心下痞硬，脘腹脹滿，口干苦，食欲不佳，便秘，2～3日一行，睡眠尚可。舌質暗紅，舌苔黃膩，脈細數。糖尿病及高血壓病史20余年。
中醫辨證：顫震（脾腎虛寒，肝風內動）。
西醫診斷：震顫麻痹綜合征。
治法：清疏肝木，溫補三陰。
處方：柴胡桂枝鱉甲湯加減。
黨參15g，麥冬10g，五味子10g，柴胡15g，黃芩10g，桂枝12g，白芍24g，炙甘草10g，木香15g，砂仁10g，茯苓30g，鱉甲15g，干姜15g，黃連6g，附子3g，菊花20g，鉤藤20g，土鱉蟲15g，陳皮15g，焦三仙各15g，牡丹皮12g，桃仁10g，赤芍15g，細辛3g。3劑，水煎服。醫囑：食宜松軟易消化之品。
二診：2018年12月14日。服前方后口苦減輕，心前區發緊減輕，口干、咽干，食欲尚可，大便干。舌質暗，苔滑膩，脈細數。此肝火減輕、脾胃運化恢復之故，大便干為年老體虛、大腸燥熱之故。故前方去木香、砂仁、菊花、鉤藤、細辛，黃連加至10g，干姜減至10g，加決明子20g。6劑，水煎服。
三診：2018年12月21日。服前方后口干、咽干癥狀減輕，自覺心下痞硬，心前區緊悶。舌質暗紅，苔白厚，脈弦滑。此為脾胃氣滯、氣機不暢之故，佐行氣導滯和胃之品，前方去黃連。6劑，水煎服。
四診：2018年12月28日。口苦減輕，心下痞癥狀消失，大便2日一次，飲食睡眠尚可。舌質暗紅，苔黃膩，脈弦數。此為中焦郁熱、腹氣不通。前方加肉蓯蓉15g。3劑，水煎服。
五診：2019年1月4日。服上方諸癥改善，眼干痛改善，脘痞消失，口苦減輕，食欲增加，睡眠可，現大便干、2日一次，晨起偶爾口干。舌質暗紅，舌苔黃厚潤，脈弦細數。此為年老體衰，脾腎陽氣虛弱，腸道失于濡潤而致，故前方加仙靈脾10g，與肉蓯蓉配伍，起溫陽通便之功。6劑，水煎服。
六診：2019年1月13日。服上方，震顫明顯改善，飲食、睡眠尚可，眼干痛，大便欠通暢。舌質暗紅，舌苔厚潤，脈弦細數。此為中焦運化失司，脾虛濕盛，故前方加白術6g，以祛濕健脾。繼服10劑，以鞏固療效。
體會：《素問·至真要大論》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝。”《赤水玄珠·顫震》認為顫震的病因病機是“木火上盛，腎陰不充，下虛上實，實為痰火，虛則腎虧”，屬本虛標實、虛實夾雜之病，治療應“清上補下”，體現扶正祛邪、標本兼顧的治療原則。此病人有糖尿病及高血壓病史20余年，年老體衰，臟腑虧虛，中焦失于運化，水谷不能化生氣血，氣虛血少，則脾土不能培補肝木；腎氣不足，腎精虧耗，則腎水不能滋養肝木，肝失所養，木郁風動，肌肉筋脈失養、失控而不能自主則發為顫震。治宜清疏肝木，溫補三陰，養血通絡。初診之方藥用柴胡桂枝鱉甲湯加干姜、附子清疏肝木，溫補脾腎。決明子、黃連清肝瀉熱。木香、砂仁理氣和胃。菊花、鉤藤平肝潛陽。生脈散加桃仁、赤芍、牡丹皮、土鱉蟲益氣養陰、活血化瘀。陳皮、焦三仙健脾和胃。全方重在疏肝養肝與溫補脾腎合用。二診時口苦減輕、心下痞減輕，大便稍干，故加入決明子以清肝明目、清熱通便，去細辛、菊花、鉤藤以防耗氣傷陰。三診、四診、五診、六診時諸癥好轉，僅余大便稍干，2日一行，加用仙靈脾、肉蓯蓉以溫陽通便。在辨證中把握脾腎虛寒、肝風內動病機關鍵，確立清疏肝木、溫補三陰的治療大法，并貫穿于疾病始終。組方有如下特點：全方集溫清消補于一體，標本兼顧，共奏清疏肝木、溫補三陰之功。但因患者年老體衰，且患有多種慢性疾病，故治療僅能在最大程度上緩解癥狀。
