關于印發《贛州市城市公立醫院綜合改革實施方案》的通知
贛市府辦發〔2017〕44號
贛州市城市公立醫院綜合改革實施方案
城市公立醫院綜合改革是深化醫藥衛生體制改革的重要組成部分。按照省醫改辦統一安排，我市城市公立醫院綜合改革定于2017年8月31日24時啟動。根據《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發〔2015〕38號）和國家衛生計生委、財政部、中央編辦、國家發改委、人社部、國家中醫藥局、國務院醫改辦《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》（國衛體改發〔2017〕22號）精神，為保證公立醫院綜合改革順利啟動并持續推進，制定本實施方案。
一、總體要求
（一）指導思想。全面貫徹黨的十八大和十八屆二中、三中、四中、五中、六中全會、《國務院2017年政府工作報告》、全國（省）衛生與健康大會及省第十四次、市第五次黨代會精神，著力推進基本醫療衛生制度建設，努力在分級診療制度、現代醫院管理制度、全民醫保制度、藥品供應保障制度、綜合監管制度等五項基本醫療衛生制度建設上取得突破。把公立醫院綜合改革作為保障和改善民生的重要舉措，將公平可及、群眾受益作為改革出發點和立足點。切實落實政府辦醫責任，著力推進管理體制、補償機制、價格機制、人事編制、收入分配等體制機制改革。通過綜合改革，深度發揮公立醫院公益性質和主體作用，優化醫療資源區域布局、構建合理就醫秩序，極大提高域內醫療服務水平和能力。
（二）基本原則
整體推進。堅持醫療、醫保、醫藥整體推進，促進區域內公立醫療機構同步改革，營造良好的公立醫院改革環境，增強改革的系統性、整體性和協同性。
分類指導。明確公立醫院功能定位，充分發揮其在基本醫療服務提供、急危重癥和疑難病癥診療等方面的骨干作用，加強公立醫院與基層醫療衛生機構分工協作。
探索創新。在中央確定的改革方向和原則下，借鑒先試一步地區成熟經驗，發揚首創精神，大膽探索、銳意創新，勇于突破政策障礙和利益藩籬，建立符合實際、暢通高效的體制機制。
（三）工作目標。破除公立醫院逐利機制，落實政府領導責任、保障責任、管理責任、監督責任，充分發揮市場機制作用，建立維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機制。到2018年底，醫療服務體系能力明顯提升，就醫秩序得到改善，城市三級醫院普通門診就診人次占醫療衛生機構總診療人次的比重有比較明顯降低；醫藥費用不合理增長得到有效控制，衛生總費用增幅與本地區生產總值的增幅相協調；群眾滿意度明顯提升，就醫自負費用負擔明顯減輕，總體上個人衛生支出占衛生總費用比重降至28％左右。
二、主要任務
（一）創新公立醫院運行機制
1.破除以藥補醫機制。2017年8月31日24時，所有公立醫院取消藥品加成（中藥飲片除外）。公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道?？紤]醫院的藥品貯藏、保管、損耗等因素，藥品加成率按20%計算。公立醫院取消藥品加成減少的收入，通過醫療服務價格調整補償90%、市（區）財政補助補償10%。按照總量控制、結構調整的辦法，改變公立醫院收入結構，降低藥品和衛生材料收入的比重，確保公立醫院良性運行和發展。力爭到2018年底公立醫院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右；百元醫療收入（不含藥品收入）中消耗的衛生材料降到20元以下。
2.理順醫療服務價格。根據《江西省推進醫療服務價格改革實施方案》，公立醫療機構提供的基本醫療服務實行政府指導價。在保證公立醫院良性運行、醫保基金可承受、群眾整體負擔不增加的前提下，按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則和“騰空間、調結構、保銜接”的步驟，將通過規范診療行為、取消藥品加成、降低藥品和耗材費用等騰出的空間用于調整醫療服務價格，合理提升人力消耗占主要成本、體現醫務人員技術勞務價值及技術難度和風險程度的醫療服務價格，降低大型醫用設備檢查治療價格。其中，通過藥品耗材集中招標采購騰出的空間，80％用于調整醫療服務價格，調增部分按規定納入醫保報銷。理順不同級別醫療機構間和醫療服務項目的比價關系，建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制。探索運用增補特異性調價項目、放開符合規定的醫療服務項目價格、及時受理審核創新類醫療服務項目定價等政策工具，實行“一院一策”，避免可能出現的政策性虧損。調整后的醫療服務收費，城鄉居民和城鎮職工按規定納入醫保支付范圍。充分考慮中醫診療技術的技術勞務成本，形成動態中醫診療費用調整政策和標準，探索形成符合中藥自身特點的價格形成機制。
3.落實政府投入責任。設立公立醫院改革發展專項資金。落實對符合規劃的公立醫院基本建設和設備購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用、政策性虧損，以及承擔公共衛生任務和政府指定的緊急救治、救災、援外、支農、支邊和支援社區等投入。公立醫院在用人控制數內的在崗人員全部納入同級財政人員經費補助范圍。制定公立醫院長期債務化解辦法。
（二）改革公立醫院管理體制
1.建立決策監管新體制。市（區）政府以出資人資格分別組建本級“公立醫院管理委員會”（簡稱“醫管會”），由政府主要負責人擔任主任，政府有關部門、部分人大代表和政協委員以及其他利益相關方組成。制定《公立醫院章程》，醫管會依據《公立醫院章程》履行政府辦醫職能，負責公立醫院的發展規劃、重大項目實施、財政投入、運行監管、績效考核等。醫管會下設辦公室，辦公室設在市（區）衛生計生委，承擔醫管會日常工作。逐步取消公立醫院行政級別，各級衛生計生行政部門負責人一律不得兼任公立醫院領導職務。
2.落實公立醫院自主權。落實公立醫院人事管理、內部分配、運營管理自主權。強化公立醫院民主管理，實行重大決策、重要干部任免、重大項目實施、大額資金使用集體討論并按規定程序執行。逐步落實中組部、國家衛計委《公立醫院領導人員管理暫行辦法》，公立醫院院長按相關組織程序遴選，醫管會聘任；副院長由院長推薦提名，按相關程序由醫管會聘任。中層管理人員、各類工作人員由醫院自主聘任。
3.完善多方監管機制。強化醫院經濟運行和財務活動監督，實行公立醫院總會計師制度。強化醫院信息公開，二級以上公立醫院每年向社會公開財務狀況、績效考核、質量安全、價格和醫療費用等信息。強化社會監督，2018年底前建立公立醫院第三方專業評估機制。
4.建立以公益性為導向的考核評價機制。醫管會要制定績效評價指標體系，突出功能定位、職責履行、費用控制、運行績效、財務管理、成本控制和社會滿意度等考核指標，定期組織公立醫院績效考核以及院長、總會計師年度和任期目標責任考核，考核結果向社會公開，并與醫院財政補助、醫保支付、工資總額以及院長任免、薪酬、獎懲等掛鉤。公立醫院負責對內部科室和職工進行績效考核，要突出崗位工作量、服務質量、行為規范、技術能力、醫德醫風和患者滿意度，將考核結果與醫務人員的崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤。嚴禁給醫務人員設定創收指標，醫務人員個人薪酬不得與醫院的藥品、耗材、檢查、化驗等業務收入掛鉤?！ ?/span>
（三）強化醫保支付和調控作用
1.加快醫保支付方式改革。按照《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）要求，加快實行以按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費、總額預付等復合型付費方式，減少按項目付費。積極推行按疾病診斷相關組（DRGs）付費方式。2017年醫保支付方式改革覆蓋所有公立醫院，并逐步覆蓋所有醫療服務。到2018年底，實施臨床路徑管理的病例數要達到公立醫院出院病例數的30%，實行按病種付費的病種達到100個。整合城鄉居民普通門診統籌制度，設定城鄉居民參保人員普通門診自付線，自付線以上部分由醫?；饏^分醫療機構級別按標準差異化支付；城鄉居民醫保參保人員在符合條件的基層醫療機構實行普通門診即時結報，設定個人單次、年度結報封頂額。強化醫保對中醫藥項目的支持力度，鼓勵在醫保中使用中醫藥制劑，提高城鎮職工和城鄉居民醫保報銷比例。
2.嚴格控制醫藥費用不合理增長。逐步擴大納入醫保支付的日間手術術種和實施機構范圍。取消治療性藥品的自付比例，提高輔助性藥品的自付比例。嚴格控制高值醫用耗材的不合理使用。加強醫藥費用監管控制，重點監控門診和住院次均費用、醫療總費用、收支結構、大型設備檢查陽性率，以及檢查檢驗、自費藥品、醫用耗材等占醫療收入比例等情況，將控費工作與醫保支付掛鉤。積極實施按病種定價收費。建設醫保在線監控審核系統，實現對醫務人員診療行為的實時監管。2017年公立醫院醫療費用增長率必須控制在10%以內。
3.完善重大疾病保障機制。在全面實施城鄉居民大病保險的基礎上，統籌涉農扶貧等資金，以市為單位，繼續為全市建檔立卡的貧困人口購買重大疾病商業補充保險，提高大病商業保險對貧困人群支付的精準性，進一步降低貧困人群個人住院費用自付比例。逐步將支出型貧困低收入家庭大病患者納入救助范圍，發揮托底保障作用。加快建立城鎮職工疾病醫療補充保險制度。
（四）完善藥品保障供應體系
1.降低藥品和醫用耗材費用。落實《國務院辦公廳關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》（國辦發〔2015〕7號），以市為單位在省級藥品集中采購平臺上組織聯合帶量、帶預算采購。可實行跨區域聯合限價采購。嚴格執行每種藥品劑型不超過3種、每個劑型不超過2個規格。在保證質量和不高于省級中標價格的前提下，實行最低價采購。公立醫院高值醫用耗材必須通過省級集中采購平臺進行陽光采購，網上公開交易。
2.實行藥品購銷“兩票制”。落實《國務院醫改辦關于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）的通知》（國醫改辦發〔2016〕4號），全面實行公立醫院藥品購銷“兩票制”（即：生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票）。將企業實施“兩票制”情況納入藥品監督管理檢查范圍，加強藥品集中采購工作監督管理，對不按規定執行“兩票制”要求的藥品生產企業、流通企業，取消投標、中標和配送資格，并列入藥品采購不良記錄；加強對公立醫院醫療機構執行“兩票制”的監督檢查，對索票（證）不嚴、“兩票制”落實不到位、拖欠貨款、有令不行的醫療機構要通報批評，直到追究相關人員責任。
3.規范用藥行為。對公立醫院使用的價格高、用量大、輔助性、營養性藥品以及抗菌藥物實施重點監控，每月在官網、院務公開欄等公開重點監控藥品以及抗菌藥物使用情況，并約談違規處方醫生。制定門診次均費用和住院次均費用控制指標并納入績效考核?；颊呖勺灾鬟x擇在醫院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥。放寬中藥制劑使用限制，不得在國家規定之外以任何理由和形式限制中醫藥服務項目及中藥飲片、中成藥、中藥制劑的臨床應用。拓寬中藥制劑的應用范圍，在有效監管、確保安全的前提下，允許獲得批準的中藥制劑在科研協作單位、重點專科協作組、醫聯體內部調劑使用。
（五）建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度
1.實行編制備案制和人員崗位總量管理。按照《贛州市醫療衛生服務體系規劃（2017-2020年）》重新核定公立醫院床位數，參照省編委有關各級醫療衛生單位人員編制定編標準重新核定崗位總數和用人控制數，按崗位總數設置人員總數。實行編制備案制，人員管理由身份管理向崗位管理轉變。公立醫院人員總數根據公立醫院運行效率、病床實際開放數及實際利用率每2年調整一次。在崗位設置、收入分配、職稱評定、管理使用等方面，編制內外人員待遇同等對待。
2.實行目標年薪制。實行公立醫院院長和總會計師目標年薪制，年薪標準由醫管會制定，經費由同級財政全額負擔。實行全員目標年薪制，年薪等級由醫院自主制定，實行年薪計算工分制，薪資由醫院在工資總量內負擔。按照“允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵”的要求，在現有水平基礎上合理確定公立醫院薪酬水平和績效工資總量。公立醫院人均工資性收入可以達到所在地城鎮非私營單位在崗職工年平均工資3倍。對高層次人才聚集、公益目標任務繁重、承擔科研和教學任務以及需要重點發展的公立醫院或績效考核評價結果優秀的公立醫院，適當提高薪酬水平。調整中醫藥人才使用政策，在編制管理、基本待遇、執業前景、診療能力方面為中醫醫療機構提供更多的優惠條件。
（六）構建各類醫療機構協同發展的服務體系
1.優化城市公立醫院服務體系。按照《贛州市“十三五”衛生與健康規劃》要求，堅持調整存量、控制增量、整合資源、完善功能的原則，根據全市醫療服務人口與服務半徑、城鎮化水平和群眾醫療需求變化，調整完善區域衛生發展規劃和醫療機構設置規劃，將區域內各類醫療衛生資源納入規劃統籌考慮，并把落實規劃作為醫療項目建設、財政收入、醫保支付、床位設置等的依據，增強規劃的約束力，定期向社會公示規劃執行情況。嚴格控制公立醫院單體床位規模、建設標準、大型醫療設備配備、貸款行為和開展特需服務的比例。各級公立醫院床位設置不得隨意增減，已經審批的，嚴格按照批復規模建設，嚴禁擅自增加床位、擴大建設規模?？刂乒⑨t院特需服務規模，提供特需服務的比例不超過全部醫療服務的10%。公立醫院要優先配備國產醫用設備，嚴禁發生新的舉債（含貸款、融資或變相融資）建設、超標準裝修和超規劃配置大型醫療設備。
2.鼓勵和引導社會辦醫健康發展。清理妨礙社會辦醫發展的制約因素，全面落實加快發展社會辦醫各項舉措，完善社會辦醫在土地、投融資、財稅、價格、產業政策等方面的鼓勵政策。鼓勵社會力量以出資新建、托管、公辦民營等多種形式投資醫療，優先支持舉辦老年醫療、康復、精神衛生、兒科、產科等非營利性醫療機構，以及在醫療資源相對薄弱區域舉辦醫療機構。支持社會資本舉辦“醫養一體化”醫療機構，發展醫養結合模式。依托區域衛生信息化平臺，鼓勵社會資本與公立醫院合作或獨立建設區域遠程影像中心、心電中心、臨檢中心、病理中心、體檢中心、區域集中消毒供應中心。到2020年，力爭全市每千常住人口社會辦醫機構床位數達到1.61張。
3.提升醫療服務能力。實施住院醫師規范化培訓，原則上所有城市公立醫院新進醫療崗位的本科及以上學歷臨床醫師均應接受住院醫師規范化培訓，培訓對象與培訓醫院簽訂培訓協議暨勞動合同，培訓經費由政府、培訓醫院和用人單位等共同負擔。完善人才發展政策，采取“剛性引才，柔性引智”相結合的辦法引進高精尖實用人才，做好高層次人才、學科技術帶頭人和優秀青年醫學人才的培養。抓好全科醫師培訓基地建設，積極擴大全科及兒科、精神科等急需緊缺專業的培訓規模。推動三級綜合醫院設立全科醫學科。加強省市領先學科、重點?？啤⑹〖壒步▽W科建設，堅持以臨床和預防保健為重點，大力實施“靠大聯強”戰略，強化公立醫院骨干醫生培養和臨床重點?？平ㄔO。加強繼續教育的針對性和有效性，創新教育模式及管理方法，強化職業綜合素質教育和業務技術培訓。加強公立醫院院長職業化培訓。探索建立以需求為導向，以醫德、能力、業績為重點的人才評價體系。
（七）加快推動分級診療制度建設
1.全面建設醫聯體。根據《贛州市醫聯體建設方案》（贛市府辦字[2017]99號）精神，公立醫院全部參與醫聯體建設。在醫聯體內實現健康檔案、病歷等互聯互通，實行檢查結果互認、處方流動、藥品共享。鼓勵護理院、專業康復機構、民營醫療機構加入醫聯體。醫務人員在醫聯體內執業一般不需辦理相關手續。
2.做實家庭醫生簽約服務。組建以家庭醫生為核心、?？漆t師提供技術支持的簽約服務團隊，向居民提供長期連續的基本醫療、公共衛生和健康管理服務。二級以上公立醫院要結合醫聯體建設，充分利用本單位人才、技術、管理、信息等資源要素優勢，選派醫師參加基層家庭醫生服務團隊，對接家庭醫生轉診，為簽約患者提供優先接診、檢查、住院等服務。公立醫院專科醫師必須與簽約服務團隊一道對下轉慢性病和康復期患者進行管理和指導。在中心城區建設3-5個人員配足、設備配夠、技術適宜、功能強大的示范型社區服務中心，大力提高簽約服務的硬件支撐。
3.完善與分級診療相適應的醫保政策。對縱向合作的醫聯體逐步實行按人頭醫?？傤~付費等多種付費方式。除急診患者外，對沒有按照轉診程序就醫的，降低醫保支付比例或按規定不予支付。完善不同級別醫療機構醫保差異化支付政策。適當拉開不同級別醫療機構的起付線和支付比例差距，對符合規定的轉診住院患者連續計算起付線。
4.加快信息化建設。2018年市、縣兩級和80%的醫療衛生機構實現互聯互通，并與省信息平臺互聯互通。逐步實現居民基本健康信息和公共衛生、醫療服務、醫療保障、藥品管理、綜合管理等應用系統業務協同。在市級人口健康信息平臺基礎上構建市級統一支付平臺，實現醫療費用在線支付。加快遠程醫療協作信息系統建設，全面覆蓋二級以上醫院，并力爭向鄉鎮衛生院拓展。堅持以家庭醫生簽約服務為基礎，逐步開展移動醫療建設，實現醫療機構線上線下融合，打通醫患關系的“最后一公里”。啟動居民健康卡首發和試點區域發放，加大居民健康卡應用面，增強卡的活性。
（八）建立嚴格規范的綜合監管制度
1.構建綜合監管體系。完善政府主導監管、第三方廣泛參與、醫療衛生機構自我管理和社會監督為補充的多元化綜合監管體系，建立健全職責明確、分工協作、運行規范、科學有效的綜合監管長效機制。推動醫療服務和醫藥購銷領域誠信體系建設。建立違法違紀“黑名單”制度，對進入“黑名單”的機構和人員實行一定期限的行業準入禁止，并向社會公示。
2.加強公立醫院醫療費用監管。利用信息化手段對所有醫療機構門診、住院診療行為和費用開展全程監控和智能審核，做到事前提醒、事中控制、事后審核。開展處方點評，加強信息公開和社會監督。加強合理用藥和不良反應監測，對價格高、用量大、非治療輔助性等藥品建立重點監控目錄，開展跟蹤監控、超常預警，規范醫務人員診療行為，促進醫療質量持續改進。到2020年，公立醫院醫療費用增長幅度穩定在合理水平，與當地國民生產總值增幅相協調。
3.加強藥品和醫用耗材招標采購監督。倡導藥品耗材生產企業合理報價，加強對價格地區差異較大、增長幅度過大等藥品耗材的監控，嚴肅查處弄虛作假、圍標串標、哄抬價格等行為，嚴厲打擊藥品生產經營企業掛靠經營、租借證照、銷售假劣藥品、商業賄賂以及偽造、虛開發票等違法違規行為，嚴格實施醫藥購銷領域不良記錄管理和市場清退制度，嚴肅查處醫院違反采購合同、違規網下采購等行為。加強重點監控品種、超常使用藥品、高值醫用耗材跟蹤監測，及時預警干預。
4.加強醫療保障基金監管。強化藥品生產和流通（配送）企業、醫保定點機構、醫保定點藥店和醫生的監管，打擊騙取醫療保障基金和侵害患者權益行為。對列入違法違紀黑名單的企業、醫保定點醫院和藥店,醫保基金拒絕支付貨款，取消定點協議。
三、強化組織實施
（一）加強組織領導，做好綜合協調。市（區）深化醫藥衛生體制改革領導小組分別負責本級城市公立醫院綜合改革工作。醫改領導小組辦公室負責綜合協調工作，各成員單位按照分工，各司其職、各負其責，共同做好城市公立醫院綜合改革。
（二）做好充分準備，確保按時啟動。各成員單位依據本方案、按照分工和進度要求制定出臺具體工作方案，突出重點、科學施策、確保進度。要牢牢把握改革的關鍵時間節點，抓緊做好啟動前相關準備工作，7月31日前，以市政府名義出臺城市公立醫院綜合改革實施方案，報省醫改辦備案；8月15日前，出臺綜合性醫療服務價格調整方案，報省發改委、省衛生計生委備案；8月31日前，全面推開公立醫院綜合改革，所有公立醫院全部取消藥品加成。市、區兩級改革做到高度同步、精準同質。針對綜合醫院、專科醫院及具有較強公共衛生屬性的公立醫療保健機構的不同特點、發展不均衡的實際情況，“一院一策”加強指導，確保措施有力、務實管用、推進有序。各公立醫院HIS系統備份庫中預設調整后的藥品、醫療服務項目價格，并通過預演確保與醫保支付系統實現順利對接。
（三）嚴格考核督導，建立問責機制。城市公立醫院改革工作納入政府績效考核。市、區兩級政府建立統一的公立醫院改革督導、考核、評估、問責機制，督促相關單位協調推進改革，努力抓好各項改革任務的落實。制定改革效果評價指標體系，加強運行監測和評估工作，確保上報數據的及時性和準確性，促進綜合改革有序推進、順利實施。建立改革推進情況定期通報制度，對改革進展滯后的部門和單位及時通報并按規定程序實行問責。
（四）及時總結經驗，做好宣傳引導。做好城市公立醫院改革政策措施宣傳和解讀工作，加大正面宣傳力度，加強公立醫院改革輿論引導、輿情監測和研判，合理引導社會輿論和群眾預期。做好醫務人員的宣傳動員工作，發掘和宣傳先進典型，調動廣大醫務人員參與改革的積極性、主動性。開展對政府、相關部門領導干部和公立醫院管理者的政策培訓，提高政策水平和執行力。有關部門要密切跟蹤工作進展，及時總結經驗，研究解決改革中出現的問題。對于相對成熟的改革經驗，要加快推廣實施。
附件：1．贛州市實施綜合改革城市公立醫院名單
贛州市實施綜合改革城市公立醫院名單
（15所）
一、贛州市直公立醫院（7所）
贛州市人民醫院 贛州市中醫院 贛州市婦幼保健院
贛州市第三人民醫院 贛州市第五人民醫院
贛州市腫瘤醫院 贛州市皮膚病醫院
二、章貢區屬公立醫院（2所）
贛州市立醫院 章貢區婦幼保健院
三、南康區屬公立醫院（4所）
南康區第一人民醫院 南康區中醫院
南康區婦幼保健院 南康區第二人民醫院
四、納入屬地綜合改革的省屬公立醫院（2所）
贛南醫學院第一附屬醫院 贛南醫學院第三附屬醫院
